Qualité & risques · 4 min de lecture

Événement grave : qui prévenir, et comment

Dysfonctionnement grave, événement indésirable grave, EIGS : les obligations de signalement d’un EHPAD, simplement.

En 30 secondes
  • Le CASF (article L331-8-1) oblige à informer les autorités de tout dysfonctionnement grave et de tout événement qui menace la santé, la sécurité ou le bien-être des résidents.
  • Le signalement se fait sans délai et par tout moyen ; une alerte orale est confirmée par écrit sous 48 h.
  • Les événements graves associés aux soins (EIGS) se déclarent à l’ARS sur le portail national.

Ce qui doit être signalé

  • Les dysfonctionnements graves dans la gestion ou l’organisation susceptibles d’affecter la prise en charge.
  • Les événements menaçant la santé, la sécurité ou le bien-être : accidents, décès accidentels, suicides, maltraitance, disparitions, violences, actes de malveillance, défaillances techniques, perturbations graves de l’organisation (personnel)…

Le décret n° 2016-1813 du 21 décembre 2016 et l’arrêté du 28 décembre 2016 précisent la liste et le formulaire type.

Les EIGS, un circuit à part

Un événement indésirable grave associé à des soins (décès, mise en jeu du pronostic vital, déficit permanent probable) se déclare à l’ARS sur le portail signalement.social-sante.gouv.fr. Une analyse approfondie suit, dans un délai de trois mois.

Ce que regarde l’évaluateur

Trois critères impératifs portent sur les événements indésirables (3.13.1 à 3.13.3) : une organisation de recueil et de traitement, une communication aux parties prenantes, et des professionnels qui déclarent, analysent en équipe et corrigent.

Ce que vous devez faire

  1. Afficher la procédure de signalement et les coordonnées de l’ARS et du Département dans le bureau infirmier.
  2. Vérifier que l’astreinte de direction connaît le circuit (week-end, nuit).
  3. Tenir un registre : date, déclaration, analyse, actions, retour au déclarant.
  4. Organiser une analyse en équipe (CREX/RETEX) à intervalle régulier.

Sources

Article de vulgarisation rédigé pour aider les directeurs. Il ne remplace pas les textes officiels : vérifiez toujours la version en vigueur.

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